Un uomo entra in ospedale con un tremore tanto grave da condizionare ogni gesto della sua vita quotidiana. Poche ore dopo riesce a controllare nuovamente la mano. Nessuna apertura del cranio, nessun elettrodo impiantato nel cervello e nessun dispositivo da portare per il resto della vita.
Sembra fantascienza, ma è una delle applicazioni più interessanti della moderna neurochirurgia funzionale: gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità guidati dalla risonanza magnetica, conosciuti come MR-guided Focused Ultrasound (MRgFUS o MRgHIFU).
A riportare l’attenzione su questa tecnologia è la storia di Bud Leavell, veterano dell’Aeronautica statunitense di 72 anni, affetto da Parkinson e da un tremore diventato fortemente invalidante.
Il trattamento effettuato presso UT Southwestern Medical Center, in Texas, avrebbe prodotto un risultato impressionante: il tremore si sarebbe ridotto drasticamente già durante la procedura.
Al successivo controllo, davanti alla domanda su come andasse il tremore, la risposta attribuita al paziente sintetizza perfettamente l’impatto che il trattamento avrebbe avuto sulla sua vita:
«Che tremore?»
La storia individuale è certamente suggestiva. Ma la parte veramente interessante comincia quando si lascia l’aneddoto e si guarda alla tecnologia, agli studi clinici e soprattutto ai documenti della FDA.
Perché gli ultrasuoni focalizzati contro alcuni sintomi del Parkinson non sono una terapia miracolosa sperimentata su un singolo paziente.
Dietro questa tecnologia esistono anni di ricerca, trial clinici randomizzati, autorizzazioni regolatorie e migliaia di procedure effettuate nel campo dei disturbi del movimento.
Non è una cura del Parkinson: è importante dirlo subito
Prima di spiegare il funzionamento della procedura occorre chiarire un punto fondamentale.
Gli ultrasuoni focalizzati non eliminano la causa biologica della malattia di Parkinson e non possono attualmente essere considerati una cura della malattia neurodegenerativa.
Il Parkinson è una patologia progressiva complessa, associata soprattutto alla degenerazione dei neuroni dopaminergici della substantia nigra e all’alterazione dei circuiti dei gangli della base.
Gli ultrasuoni focalizzati intervengono invece su determinati circuiti cerebrali responsabili di alcuni sintomi motori.
La distinzione è essenziale.
Un paziente può quindi ottenere una riduzione molto importante del tremore o di altre complicazioni motorie senza che questo significhi che la malattia sia stata eliminata.
È una terapia sintomatica e funzionale, non una terapia capace di arrestare la neurodegenerazione.
Ed è proprio questa distinzione che permette di comprendere la portata reale della tecnologia senza trasformare una notizia scientificamente interessante in una promessa miracolistica.
Come è possibile operare il cervello senza aprire il cranio?
È probabilmente l’aspetto più sorprendente della procedura.
Gli ultrasuoni utilizzati non sono quelli di una normale ecografia diagnostica.
Il sistema impiega numerosi fasci di energia ultrasonica che attraversano il cranio e vengono fatti convergere con estrema precisione verso un piccolo bersaglio situato nelle strutture profonde del cervello.
Il principio può essere paragonato, con tutte le dovute differenze, a quello di una lente che concentra la luce solare in un singolo punto.
Ogni singolo fascio possiede un’energia relativamente limitata lungo il proprio percorso.
Nel punto in cui centinaia di fasci convergono, invece, l’energia diventa sufficiente a riscaldare selettivamente il tessuto cerebrale bersaglio e produrre una piccolissima lesione terapeutica.
Non occorre quindi:
- praticare una craniotomia;
- inserire fisicamente un elettrodo nel cervello;
- impiantare un neurostimolatore;
- lasciare dispositivi elettronici permanenti nel corpo.
UT Southwestern descrive MRgHIFU come una procedura ambulatoriale capace di interrompere circuiti che trasmettono segnali elettrici anomali concentrando gli ultrasuoni in regioni cerebrali discrete senza aprire il cranio.
La risonanza magnetica è il sistema di navigazione
La seconda componente fondamentale della tecnologia è la MRI, la risonanza magnetica.
Il medico non invia semplicemente ultrasuoni “verso il cervello”.
La risonanza viene utilizzata per individuare il bersaglio anatomico, pianificare la traiettoria, controllare il trattamento e monitorare gli effetti termici.
È sostanzialmente un sistema di navigazione neurochirurgica in tempo reale.
Prima di produrre definitivamente la lesione, possono essere utilizzate esposizioni a energia inferiore per verificare gli effetti clinici sul paziente.
Durante la procedura il paziente può quindi essere sottoposto ripetutamente a test neurologici.
Gli specialisti possono controllare:
Il tremore è diminuito?
La coordinazione è rimasta normale?
Sono comparsi formicolii?
La parola è normale?
La forza muscolare è conservata?
Solo quando la posizione del bersaglio e la risposta vengono considerate adeguate si procede all’ablazione terapeutica.
Ed è proprio per questo motivo che alcuni pazienti possono vedere il proprio tremore diminuire durante la stessa seduta.
Perché il risultato può essere quasi immediato?
Il Parkinson altera una complessa rete di circuiti neuronali.
Nel caso del tremore, determinate strutture partecipano alla propagazione delle oscillazioni patologiche responsabili del movimento involontario.
Se si interrompe in maniera precisa un nodo fondamentale di quel circuito, il segnale patologico può ridursi rapidamente.
Per questo l’effetto non deve necessariamente aspettare settimane o mesi.
Il cambiamento può essere osservabile praticamente durante la procedura.
È una caratteristica particolarmente spettacolare della neurochirurgia funzionale: intervenendo su pochi millimetri di tessuto cerebrale è possibile modificare immediatamente il funzionamento di un intero circuito motorio.
Quale parte del cervello viene colpita?
Dipende dal sintomo e dalla procedura utilizzata.
Nel trattamento del tremore uno dei bersagli storicamente più importanti è il nucleo ventrale intermedio del talamo (VIM).
La procedura prende il nome di talamotomia.
Nel Parkinson avanzato possono invece essere utilizzati altri bersagli, compreso il globus pallidus internus (GPi), attraverso una pallidotomia.
Negli ultimi sviluppi regolatori statunitensi compare inoltre la pallidothalamic tractotomy, cioè l’interruzione estremamente precisa di fibre appartenenti al circuito pallido-talamico.
Ed è proprio qui che la storia diventa ancora più interessante.
Cosa ha realmente approvato la FDA?
È necessario distinguere diverse autorizzazioni che si sono succedute nel tempo.
2016: tremore essenziale
La FDA autorizzò l’impiego degli ultrasuoni focalizzati per il trattamento del tremore essenziale.
2018: Parkinson con tremore dominante
Il 16 dicembre 2018 la FDA approvò Exablate Model 4000 per la talamotomia unilaterale del nucleo ventrale intermedio nei pazienti con Parkinson caratterizzato prevalentemente da tremore resistente ai farmaci.
L’indicazione riguarda pazienti di almeno 30 anni.
Quindi l’impiego degli ultrasuoni focalizzati contro il tremore parkinsoniano negli Stati Uniti non nasce oggi.
2021: Parkinson avanzato
Il 29 ottobre 2021 arrivò un’altra importante estensione.
La FDA autorizzò Exablate Neuro per la pallidotomia unilaterale nei pazienti con Parkinson idiopatico avanzato e complicazioni motorie moderate-gravi resistenti alla terapia farmacologica.
Il bersaglio è il globus pallidus internus (GPi).
2025: un’ulteriore espansione
Il 3 luglio 2025 la FDA ha approvato un’altra importante modifica delle indicazioni di Exablate Neuro.
Il dispositivo può essere utilizzato per la pallidothalamic tractotomy unilaterale nel Parkinson idiopatico avanzato con complicazioni motorie moderate-gravi resistenti ai farmaci.
Ancora più interessante è la possibilità prevista dall’indicazione FDA di effettuare, in pazienti appropriati, un trattamento successivo del lato controlaterale non precedentemente trattato, dopo almeno sei mesi dal primo intervento.
È un passaggio importante perché il Parkinson tende naturalmente a coinvolgere entrambi i lati del corpo, mentre uno dei limiti storici delle procedure ablative era proprio la loro applicazione prevalentemente unilaterale.
Non è soltanto una testimonianza: esistono trial randomizzati
La storia di un singolo paziente può essere emozionante, ma in medicina non basta.
Fortunatamente esistono studi controllati.
Uno dei più importanti è stato pubblicato nel New England Journal of Medicine nel 2023.
Lo studio multicentrico randomizzato e controllato con procedura simulata ha coinvolto pazienti con Parkinson affetti da discinesie o fluttuazioni motorie.
I partecipanti vennero assegnati alla vera ablazione mediante ultrasuoni focalizzati del globus pallidus internus oppure a una procedura sham.
Il risultato principale è significativo.
A tre mesi:
69% dei pazienti sottoposti al vero trattamento raggiunse il criterio di risposta, contro 32% del gruppo di controllo.
La differenza risultò statisticamente significativa.
Tra i pazienti inizialmente trattati che avevano risposto a tre mesi e dei quali erano disponibili dati a dodici mesi, 30 su 39, cioè circa il 77%, mantenevano la risposta a un anno.
Questo non significa che il trattamento funzioni nel 100% dei pazienti.
Significa però che dietro la tecnologia esistono risultati che vanno ben oltre l’effetto spettacolare mostrato in un video o raccontato da un singolo paziente.
Anche sul tremore esistono dati controllati
Uno studio randomizzato precedente aveva analizzato specificamente pazienti con Parkinson a predominanza di tremore resistente ai farmaci.
I risultati pubblicati mostrarono un miglioramento mediano del tremore del 62% nel gruppo sottoposto a talamotomia con ultrasuoni focalizzati, rispetto al 22% osservato dopo la procedura simulata.
Anche questo studio mostrava però un elemento che non deve essere nascosto: esistono possibili complicazioni neurologiche.
La medicina seria deve raccontare entrambe le parti.
Il grande vantaggio rispetto alla chirurgia tradizionale
La caratteristica che rende MRgFUS particolarmente interessante è evidente.
Il cranio rimane chiuso.
Nella chirurgia cerebrale convenzionale occorre raggiungere fisicamente la struttura interessata.
Con gli ultrasuoni focalizzati, invece, l’energia attraversa i tessuti e converge sul bersaglio.
UT Southwestern elenca tra i principali vantaggi:
- nessuna incisione;
- nessuna anestesia generale;
- nessun dispositivo impiantabile;
- possibilità di trattamento ambulatoriale.
Il paziente può generalmente essere dimesso rapidamente.
Questo può risultare particolarmente interessante per persone che non desiderano o non possono affrontare procedure neurochirurgiche più invasive.
Ultrasuoni focalizzati contro Deep Brain Stimulation
La principale alternativa chirurgica nel Parkinson avanzato rimane la Deep Brain Stimulation (DBS).
Nella DBS vengono inseriti elettrodi in specifiche strutture cerebrali. Gli elettrodi sono collegati a un generatore di impulsi elettrici impiantato generalmente sotto la pelle del torace.
La DBS possiede un enorme vantaggio:
è regolabile.
Il medico può modificare nel tempo i parametri della stimolazione in funzione dell’evoluzione della malattia.
Gli ultrasuoni focalizzati funzionano diversamente.
Producono una piccola lesione permanente.
Non esiste quindi un dispositivo da programmare, ma neppure la possibilità di “spegnere” o riprogrammare la lesione una volta effettuata.
Questo è uno dei motivi per cui la precisione del bersaglio è fondamentale.
DBS e MRgFUS non devono quindi essere considerate semplicemente tecnologie concorrenti.
Sono strumenti differenti che possono essere appropriati per pazienti differenti.
Gli ultrasuoni focalizzati non sono privi di rischi
“Non invasivo” non significa “senza rischi”.
Questo punto merita particolare attenzione.
La procedura produce intenzionalmente una lesione estremamente piccola nel cervello. Se l’energia coinvolge strutture vicine possono verificarsi effetti neurologici indesiderati.
UT Southwestern indica tra i possibili rischi:
- intorpidimento;
- formicolii intorno alla bocca o alle dita;
- debolezza degli arti;
- problemi nella deambulazione;
- disturbi del linguaggio;
- difficoltà nella deglutizione;
- possibile ricomparsa del tremore;
- disagio durante il trattamento.
Gli studi clinici hanno documentato anche disturbi dell’andatura, disartria, debolezza facciale e altri eventi neurologici.
Molti possono essere temporanei, ma alcuni possono persistere.
È quindi sbagliato rappresentare la procedura come una sorta di ecografia innocua.
Si tratta di vera neurochirurgia funzionale, semplicemente realizzata senza incisione.
Non tutti i pazienti possono sottoporsi al trattamento
Esiste inoltre un ostacolo fisico molto particolare: il cranio.
Le ossa assorbono e distorcono gli ultrasuoni.
Per questo prima della procedura viene generalmente effettuata una TAC per calcolare lo Skull Density Ratio (SDR).
La composizione e la densità del cranio determinano quanto efficacemente l’energia ultrasonica possa raggiungere il bersaglio.
UT Southwestern specifica che la TAC del cranio viene utilizzata proprio per stabilire se il paziente sia un candidato appropriato.
In alcuni soggetti le caratteristiche ossee possono rendere il trattamento tecnicamente difficile o impossibile.
Perché la precisione di pochi millimetri è decisiva
Nel cervello pochi millimetri possono separare un ottimo risultato da un effetto indesiderato.
UT Southwestern ha lavorato anche allo sviluppo di tecniche avanzate di imaging, tra cui la tractography, per identificare più precisamente i circuiti cerebrali da trattare.
La tractografia permette di ricostruire virtualmente il percorso delle fibre nervose utilizzando particolari sequenze di risonanza magnetica.
Invece di affidarsi esclusivamente a coordinate anatomiche standardizzate, l’obiettivo è quindi costruire una sorta di mappa personalizzata del cervello del singolo paziente.
È un passaggio importante verso una neurochirurgia sempre più individualizzata.
Perché il caso di Bud Leavell è importante
La storia di Bud Leavell colpisce inevitabilmente per la rapidità del risultato.
Un uomo che convive da anni con un tremore invalidante vede improvvisamente il proprio corpo rispondere in maniera diversa.
Ma il valore della vicenda non dovrebbe essere cercato soltanto nella spettacolarità del “prima e dopo”.
Il punto scientificamente più importante è un altro.
Per decenni, raggiungere determinate strutture profonde del cervello significava necessariamente entrare fisicamente nel cervello.
Oggi è possibile, in pazienti selezionati, concentrare energia attraverso un cranio completamente intatto e modificare un circuito neuronale situato a diversi centimetri di profondità.
È un cambiamento concettuale enorme.
Il futuro potrebbe andare molto oltre il tremore
Gli ultrasuoni focalizzati sono studiati per applicazioni che vanno ben oltre il Parkinson.
UT Southwestern conduce ricerche sull’impiego della tecnologia anche per facilitare temporaneamente il superamento della barriera emato-encefalica.
Questa barriera protegge il cervello dalle sostanze presenti nel sangue, ma rappresenta contemporaneamente uno dei principali ostacoli alla somministrazione di molti farmaci neurologici.
Gli ultrasuoni focalizzati, utilizzati con parametri completamente differenti da quelli dell’ablazione, possono essere studiati per aprire temporaneamente e localmente questa barriera.
Le possibili applicazioni di ricerca riguardano malattie neurodegenerative e tumori cerebrali.
Ciò non significa che tali applicazioni siano già terapie clinicamente dimostrate per Alzheimer o altre patologie: molte rimangono oggetto di sperimentazione.
Ma dimostra quanto sia ampia la piattaforma tecnologica rappresentata dagli ultrasuoni focalizzati.
Dalla neurochirurgia meccanica alla neurochirurgia dell’energia
Per oltre un secolo l’immagine della neurochirurgia è stata inevitabilmente associata al bisturi, all’apertura del cranio e agli strumenti chirurgici.
Tecnologie come MRgFUS stanno introducendo un paradigma differente.
Il chirurgo non deve necessariamente raggiungere fisicamente il bersaglio.
Può raggiungerlo attraverso energia focalizzata e imaging estremamente preciso.
Non significa che la neurochirurgia tradizionale scomparirà.
Non significa neppure che gli ultrasuoni sostituiranno automaticamente la DBS.
Significa però che tra farmaci e chirurgia invasiva sta emergendo un nuovo spazio terapeutico.
Una tecnologia straordinaria, ma senza trasformarla in un miracolo
Il caso raccontato da Bud Leavell contiene tutti gli ingredienti per diventare virale: Parkinson, tremore incontrollabile, ultrasuoni, nessuna incisione e un miglioramento osservabile in tempi rapidissimi.
Ma proprio perché il risultato è spettacolare occorre raccontarlo correttamente.
Gli ultrasuoni focalizzati non guariscono il Parkinson.
Non ricostruiscono i neuroni dopaminergici perduti.
Non arrestano necessariamente la progressione della malattia.
Non funzionano in ogni paziente.
Non sono privi di possibili complicazioni.
E non rendono improvvisamente obsolete terapie come farmaci e Deep Brain Stimulation.
Quello che possono fare, però, è comunque straordinariamente importante: ridurre in maniera molto significativa determinati sintomi motori in pazienti accuratamente selezionati, intervenendo su strutture profonde del cervello senza praticare un’incisione cranica.
Ed è una possibilità supportata non soltanto da testimonianze individuali, ma da trial clinici controllati e da specifiche autorizzazioni della FDA.
La battuta attribuita a Bud Leavell al controllo successivo — «Che tremore?» — racconta perfettamente cosa possa significare per un paziente recuperare improvvisamente capacità che sembravano perdute.
Ma dietro quella frase esiste qualcosa di ancora più interessante del video virale: decenni di neuroscienze, fisica degli ultrasuoni, imaging cerebrale e neurochirurgia funzionale stanno convergendo in una tecnologia capace di raggiungere il cervello senza aprire il cranio.
Ed è questo il vero significato della notizia.
FONTI E DOCUMENTI
FDA – autorizzazione Exablate per Parkinson con tremore dominante (2018)
Documento FDA – P150038/S006
FDA – autorizzazione della pallidotomia per Parkinson avanzato (2021)
Documento FDA – P150038/S014
FDA – nuova indicazione per pallidothalamic tractotomy e trattamento staged (2025)
Documento FDA – P150038/S037
UT Southwestern – Transcranial MR-Guided High Intensity Focused Ultrasound
UT Southwestern – guida clinica MRgHIFU
UT Southwestern – tecniche avanzate di targeting mediante tractografia
UT Southwestern – ricerca sugli ultrasuoni focalizzati
New England Journal of Medicine – Trial of Globus Pallidus Focused Ultrasound Ablation in Parkinson’s Disease (2023)
NEJM – studio clinico completo
PubMed – studio randomizzato sulla pallidotomia con ultrasuoni focalizzati
PubMed – Krishna et al., 2023
PubMed – studio randomizzato sulla talamotomia nel Parkinson con tremore dominante
PubMed – Focused Ultrasound Thalamotomy for Tremor-Dominant Parkinson Disease
New England Journal of Medicine – studio sulla subthalamotomy mediante ultrasuoni focalizzati
NEJM – Randomized Trial of Focused Ultrasound Subthalamotomy
Nota: questo articolo ha finalità informative e non costituisce indicazione medica. L’idoneità agli ultrasuoni focalizzati deve essere stabilita da un centro specializzato in disturbi del movimento dopo valutazione neurologica e neuroradiologica.
