«Non ho potuto camminare per tre mesi»: la testimonianza che riapre una delle controversie più accese della pandemia
Il nome remdesivir è indissolubilmente legato ai primi anni della pandemia di Covid-19. Presentato nel 2020 come una delle poche armi antivirali immediatamente disponibili contro SARS-CoV-2, sostenuto dai risultati di alcuni studi clinici e rapidamente autorizzato negli Stati Uniti, il farmaco divenne contemporaneamente oggetto di una controversia scientifica destinata a durare anni.
Oggi quella controversia torna alla ribalta anche attraverso una testimonianza clamorosa: quella di Mel Gibson.
L’attore ha raccontato pubblicamente la propria esperienza con il Covid e con il remdesivir, sostenendo di aver avuto conseguenze fisiche gravissime dopo il ricovero. Ma proprio perché le accuse sono enormi, è necessario fare ciò che durante la pandemia troppo spesso è mancato nel dibattito pubblico: separare la testimonianza personale dai dati clinici, le domande legittime dalle conclusioni non dimostrate e la critica documentata dall’accusa penale.
Perché i documenti sul remdesivir sono sufficientemente controversi anche senza trasformarli in qualcosa che non dimostrano.
LA TESTIMONIANZA DI MEL GIBSON
Gibson ha raccontato di essere stato ricoverato durante il Covid e di avere ricevuto remdesivir.
Secondo il suo racconto, dopo il trattamento avrebbe attraversato un periodo nel quale non riuscì a camminare normalmente per circa tre mesi.
Ancora più drammatico è il secondo elemento della sua testimonianza: un uomo che lavorava da anni come suo giardiniere sarebbe stato ricoverato nello stesso ospedale, avrebbe ricevuto — secondo quanto riferito da Gibson — lo stesso trattamento e sarebbe morto.
È un racconto potente.
Ma bisogna introdurre immediatamente una distinzione fondamentale.
Il fatto che una grave complicazione si verifichi dopo la somministrazione di un farmaco non dimostra automaticamente che sia stata provocata dal farmaco. Per stabilire un rapporto causale servono cartelle cliniche, diagnosi, condizioni precedenti, terapie concomitanti, esami e possibilmente una valutazione medica indipendente.
Lo stesso vale per la morte del giardiniere.
La testimonianza di Gibson merita di essere riportata. Non può però essere trasformata, senza ulteriori prove, nella dimostrazione che il remdesivir abbia provocato né la sua incapacità di camminare né la morte dell’altra persona.
Ed è proprio qui che la questione diventa interessante.
Perché, lasciando da parte le conclusioni non dimostrate, sull’efficacia del remdesivir esiste davvero una storia scientifica molto più complicata di quella raccontata al grande pubblico nel 2020.
CHE COS’È IL REMDESIVIR?
Remdesivir, commercializzato come Veklury, è un antivirale sviluppato da Gilead Sciences.
Non nacque con il Covid.
Il farmaco era stato studiato precedentemente contro altri virus, compreso Ebola. Quando SARS-CoV-2 cominciò a diffondersi, venne rapidamente riposizionato come possibile terapia contro il nuovo coronavirus.
Un rapporto del Government Accountability Office degli Stati Uniti ricostruisce inoltre il contributo pubblico americano allo sviluppo e alla sperimentazione del farmaco.
Secondo il GAO, tra il 2013 e il 2020 CDC, Department of Defense e NIH parteciparono o finanziarono ricerche precliniche riguardanti remdesivir. Alla fine del 2020, i finanziamenti federali per studi preclinici e trial clinici collegati al farmaco ammontavano a circa 162 milioni di dollari.
Questo è importante anche per chiarire una semplificazione frequente.
Definire remdesivir semplicemente «il farmaco di Fauci» è improprio.
Il farmaco apparteneva a Gilead, mentre il governo federale americano e il NIH ebbero un ruolo importante nella ricerca e soprattutto nella sperimentazione clinica.
IL 2020: LA CORSA AL PRIMO FARMACO CONTRO IL COVID
Nel 2020 il mondo si trovava davanti a un virus nuovo, con ospedali sotto pressione e pochissime terapie specifiche disponibili.
In quel contesto remdesivir acquistò rapidamente un’importanza enorme.
Il 1° maggio 2020, la FDA ne autorizzò l’impiego di emergenza negli Stati Uniti.
Poi arrivò il passaggio decisivo.
Il 22 ottobre 2020, la FDA approvò Veklury per determinati pazienti Covid ospedalizzati. Divenne così il primo farmaco a ottenere l’approvazione FDA per il trattamento del Covid-19.
L’approvazione era sostenuta soprattutto dai risultati di diversi studi, compreso il grande trial ACTT-1 sponsorizzato dal National Institute of Allergy and Infectious Diseases.
Ma mentre negli Stati Uniti remdesivir entrava ufficialmente nell’arsenale terapeutico, dall’altra parte arrivava un risultato destinato a generare una gigantesca controversia.
IL TRIAL WHO SOLIDARITY
La World Health Organization aveva organizzato uno dei più grandi esperimenti clinici internazionali della pandemia: Solidarity.
L’obiettivo era verificare rapidamente se alcuni farmaci già disponibili riuscissero effettivamente a migliorare gli esiti dei pazienti Covid ospedalizzati.
Tra questi c’era remdesivir.
I risultati preliminari furono tutt’altro che spettacolari.
Nel confronto pubblicato inizialmente:
- 301 pazienti su 2.743 assegnati a remdesivir morirono;
- nel gruppo di controllo morirono 303 pazienti su 2.708;
- rate ratio: 0,95;
- intervallo di confidenza 95%: 0,81–1,11;
- P=0,50.
In altre parole, in quell’analisi non emergeva una riduzione statisticamente significativa della mortalità.
La stessa WHO riassunse i risultati intermedi affermando che remdesivir e gli altri trattamenti esaminati sembravano avere poco o nessun effetto sulla mortalità complessiva, sull’inizio della ventilazione e sulla durata dell’ospedalizzazione.
Questo rappresentò uno dei momenti più controversi dell’intera vicenda.
Da una parte gli Stati Uniti avevano appena trasformato remdesivir nel primo trattamento Covid approvato dalla FDA.
Dall’altra, uno dei più grandi studi internazionali non dimostrava che il farmaco riducesse significativamente la mortalità complessiva dei ricoverati.
I RISULTATI FINALI DI SOLIDARITY CAMBIANO PARZIALMENTE IL QUADRO
Fermarsi ai dati preliminari del 2020, però, produrrebbe oggi un quadro incompleto.
I risultati finali di Solidarity furono pubblicati nel 2022 su The Lancet.
E sono particolarmente interessanti.
Nell’analisi finale furono confrontati:
4.146 pazienti assegnati a remdesivir
contro
4.129 pazienti di controllo.
Morirono:
602 pazienti nel gruppo remdesivir — 14,5%
contro
643 nel gruppo controllo — 15,6%.
Il rate ratio complessivo risultò:
0,91
con intervallo di confidenza:
0,82–1,02
e
p=0,12.
Ancora una volta, quindi, considerando complessivamente tutti i pazienti ospedalizzati, la riduzione della mortalità non raggiungeva la significatività statistica convenzionale.
Ma analizzando i pazienti secondo la gravità iniziale emergeva qualcosa di più complesso.
PAZIENTI GIÀ VENTILATI: NESSUN BENEFICIO SIGNIFICATIVO
Tra i pazienti che erano già sottoposti a ventilazione al momento dell’arruolamento:
151 su 359 pazienti trattati con remdesivir morirono: 42,1%.
Nel gruppo controllo:
134 su 347: 38,6%.
Rate ratio:
1,13
con intervallo di confidenza:
0,89–1,42.
La differenza non era statisticamente significativa.
Questo dato non dimostra che remdesivir aumentasse la mortalità dei ventilati: l’intervallo di confidenza comprende infatti l’assenza di differenza.
Dimostra però qualcosa di importante:
nei pazienti già ventilati Solidarity non riuscì a dimostrare un beneficio significativo.
NEI PAZIENTI NON ANCORA VENTILATI IL RISULTATO ERA DIFFERENTE
Qui emerge invece un segnale favorevole.
Considerando complessivamente i pazienti non ventilati all’inizio dello studio:
11,9% dei pazienti assegnati a remdesivir morì
contro
13,5% dei controlli.
Rate ratio:
0,86
con intervallo di confidenza:
0,76–0,98
e p=0,02.
Anche la progressione verso la ventilazione risultò leggermente inferiore:
14,1% contro 15,7%.
Gli autori conclusero quindi che remdesivir non produceva un effetto significativo nei pazienti Covid già ventilati, mentre negli altri ospedalizzati appariva avere un piccolo effetto sulla morte o sulla progressione verso la ventilazione.
Questa conclusione è fondamentale.
Perché impedisce due narrazioni opposte ma ugualmente semplicistiche.
Non è corretto sostenere che remdesivir fosse una cura miracolosa capace di salvare indistintamente i pazienti Covid.
Ma i dati randomizzati disponibili non dimostrano nemmeno che fosse un veleno che aumentava sistematicamente la mortalità.
E GLI EFFETTI COLLATERALI?
Un altro capitolo riguarda la sicurezza.
La FDA riconosce esplicitamente possibili effetti indesiderati del farmaco.
Tra quelli riportati nelle informazioni ufficiali figurano aumenti degli enzimi epatici, che possono rappresentare un segnale di danno epatico, oltre a possibili reazioni di ipersensibilità durante o dopo l’infusione.
Le reazioni da infusione possono comprendere, tra l’altro, variazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, riduzione dell’ossigenazione, febbre, dispnea, respiro sibilante, gonfiore, eruzioni cutanee, nausea, sudorazione e brividi.
Significa che remdesivir era privo di rischi?
Ovviamente no.
Come praticamente ogni farmaco somministrato a pazienti gravemente malati, richiedeva valutazione clinica e monitoraggio.
Ma esiste un problema metodologico enorme quando si analizzano retrospettivamente i ricoverati Covid.
COVID, RENI E FEGATO: IL PROBLEMA DELLA CAUSALITÀ
Molti pazienti che ricevevano remdesivir erano gravemente malati.
Il Covid severo stesso può essere associato a danno renale, alterazioni epatiche, problemi cardiovascolari, trombosi, insufficienza respiratoria e insufficienza multiorgano.
Un paziente può quindi:
ricevere remdesivir,
sviluppare successivamente insufficienza renale,
e morire.
Ma questa sequenza temporale, presa isolatamente, non dimostra che sia stato il remdesivir a causare l’insufficienza renale o la morte.
Per questo esistono i trial randomizzati.
Se un farmaco fosse fortemente letale, ci aspetteremmo — a parità delle altre condizioni — di osservare un chiaro e consistente aumento della mortalità nei gruppi che lo ricevono.
Solidarity non mostra questo fenomeno.
Anzi, complessivamente registra:
14,5% di mortalità con remdesivir
contro
15,6% nel controllo.
È quindi scientificamente scorretto utilizzare Solidarity come prova che remdesivir abbia «ucciso migliaia di persone».
Lo studio dice qualcosa di molto diverso.
IL VERO PROBLEMA: QUANTO ERA GRANDE IL BENEFICIO?
Ed è qui che la critica diventa molto più interessante.
Il dibattito non dovrebbe essere ridotto alla scelta binaria:
«farmaco miracoloso»
contro
«veleno assassino».
La domanda realmente importante è:
Quanto beneficio clinico produceva remdesivir, in quali pazienti, in quale fase della malattia e a quale costo?
I risultati finali di Solidarity suggeriscono che il beneficio dipendeva fortemente dalla condizione del paziente.
Nei pazienti già ventilati non emergeva un beneficio significativo.
Nei pazienti ospedalizzati non ancora ventilati emergeva invece un beneficio modesto.
Questa distinzione è fondamentale.
LA WHO CAMBIÒ POSIZIONE
La storia delle raccomandazioni WHO dimostra inoltre quanto la scienza durante la pandemia fosse in evoluzione.
Nel novembre 2020 la WHO formulò una raccomandazione contro l’impiego routinario del remdesivir nei pazienti ospedalizzati, sulla base delle evidenze disponibili in quel momento.
Successivamente, con l’arrivo di nuovi studi, le raccomandazioni vennero modificate.
Le linee guida WHO successive hanno previsto, per esempio, una raccomandazione condizionale favorevole al remdesivir nei pazienti con Covid non grave ma ad alto rischio di ospedalizzazione.
Per i pazienti con malattia critica, invece, la WHO ha continuato a suggerire di non utilizzarlo routinariamente, sottolineando l’assenza di un beneficio convincente sugli esiti più importanti in quel gruppo.
È la dimostrazione di qualcosa che durante l’emergenza avrebbe dovuto essere comunicato molto più chiaramente:
l’efficacia di un farmaco non è necessariamente uguale in tutte le fasi della stessa malattia.
«GLI OSPEDALI VENIVANO PAGATI PER USARLO»?
Questa è un’altra affermazione che richiede molta precisione.
Durante l’emergenza Covid gli Stati Uniti introdussero meccanismi straordinari di rimborso ospedaliero e finanziamento dei trattamenti Covid.
Questo dato ha alimentato la narrativa secondo cui gli ospedali avrebbero ricevuto semplicemente una sorta di «premio» per somministrare remdesivir.
La questione reale è più complessa.
Bisogna distinguere tra:
rimborso del costo di una terapia, incentivi e maggiorazioni previste dal sistema Medicare per nuovi trattamenti, e un presunto pagamento destinato a convincere il medico a somministrare un farmaco indipendentemente dalla necessità clinica.
Sono cose profondamente differenti.
Il fatto che un sistema sanitario rimborsi un farmaco costoso non dimostra che medici e ospedali siano stati pagati per danneggiare i pazienti.
Una seria inchiesta sulla politica sanitaria dovrebbe invece chiedersi se la struttura dei rimborsi abbia influenzato indirettamente le scelte terapeutiche e se gli incentivi fossero adeguatamente calibrati sull’evidenza disponibile.
Questa è una domanda legittima.
L’«omicidio da protocollo» è invece un’accusa che richiederebbe prove di natura completamente diversa.
IL RUOLO DI FAUCI
Anche qui occorre evitare la caricatura.
Anthony Fauci era allora direttore del National Institute of Allergy and Infectious Diseases.
Il NIAID sponsorizzò ACTT-1, uno degli studi fondamentali sul remdesivir.
Fauci ebbe quindi certamente un ruolo importante nella comunicazione pubblica dei risultati e nella politica scientifica americana dell’epoca.
Ma remdesivir non era proprietà di Fauci, né fu sviluppato personalmente da lui.
Il GAO documenta una storia molto più articolata, nella quale Gilead sviluppò il composto mentre NIH, CDC e Department of Defense contribuirono a diverse fasi della ricerca.
La critica seria deve quindi concentrarsi sulle decisioni verificabili:
come furono interpretati i risultati?
quanto vennero enfatizzati i benefici?
quanto chiaramente vennero comunicate le incertezze?
come vennero aggiornate le indicazioni quando arrivarono i dati di Solidarity?
Queste sono domande alle quali documenti e studi possono realmente rispondere.
LA CONTRADDIZIONE DEL 2020 CHE MERITA DI ESSERE RICORDATA
Resta un fatto storico difficilmente contestabile.
Nell’ottobre 2020 il pubblico ricevette contemporaneamente due messaggi apparentemente molto diversi.
Negli Stati Uniti:
la FDA approvava il primo farmaco specificamente indicato contro Covid-19.
Sul fronte WHO:
Solidarity non dimostrava una significativa riduzione della mortalità complessiva dei ricoverati.
Non significa necessariamente che una delle due istituzioni stesse mentendo.
FDA e WHO stavano considerando endpoint, studi e criteri differenti.
Ma significa che la realtà scientifica era molto meno semplice di quanto spesso apparisse nella comunicazione pubblica.
REMDESIVIR «BLOCCAVA IL COVID»?
Anche questa formula è troppo semplicistica.
Un antivirale non deve necessariamente eliminare completamente una malattia per produrre un beneficio clinico.
ACTT-1 indicò soprattutto un miglioramento del tempo di recupero in determinate categorie di pazienti.
Solidarity mise invece al centro la mortalità e altri esiti clinici importanti.
Da qui nasce una parte della divergenza.
Un farmaco può accorciare il tempo medio di recupero senza produrre contemporaneamente una gigantesca riduzione della mortalità.
La domanda politica e sanitaria diventa allora:
quanto vale quel beneficio e per quali pazienti giustifica costo, somministrazione endovenosa e potenziali effetti indesiderati?
Questa è una discussione molto diversa dalla propaganda.
IL CASO MEL GIBSON DEVE ESSERE INDAGATO, NON TRASFORMATO IN UNA SENTENZA
La testimonianza di Gibson merita attenzione proprio perché descrive un’esperienza personale drammatica.
Ma per trasformarla in una conclusione scientifica servirebbero almeno:
cartelle cliniche complete;
date e dosaggi del remdesivir;
altre terapie ricevute;
condizioni precedenti;
diagnosi neurologica relativa all’impossibilità di camminare;
funzione renale ed epatica prima e dopo il trattamento;
eventuale farmacovigilanza;
documentazione clinica del giardiniere;
causa ufficiale della sua morte.
Senza questi elementi possiamo dire:
Mel Gibson attribuisce al trattamento una grave conseguenza.
Non possiamo dire:
è stato dimostrato che remdesivir lo abbia paralizzato.
La differenza non è semantica.
È il confine tra testimonianza e prova.
«REMDESIVIR HA UCCISO MIGLIAIA DI PERSONE»?
Al momento, i grandi trial randomizzati citati sopra non dimostrano questa affermazione.
È importante dirlo senza ambiguità.
Se prendiamo Solidarity nella sua analisi finale, la mortalità complessiva fu numericamente inferiore nel gruppo remdesivir:
602 morti su 4.146
contro
643 su 4.129.
Questo non dimostra un grande effetto salvavita, perché il risultato complessivo non raggiungeva la significatività statistica convenzionale.
Ma rende altrettanto insostenibile utilizzare quello studio come dimostrazione di una strage provocata dal farmaco.
La critica deve poggiare sui numeri.
Altrimenti si commette esattamente l’errore che si rimprovera alla comunicazione istituzionale: partire dalla conclusione e selezionare soltanto i dati che la confermano.
IL VERO SCANDALO POTREBBE ESSERE LA COMUNICAZIONE DELLA CERTEZZA
La storia di remdesivir racconta soprattutto qualcosa di più generale sulla pandemia.
Nel 2020 istituzioni, governi, aziende farmaceutiche, medici e cittadini erano costretti a prendere decisioni sulla base di evidenze incomplete e in rapidissima evoluzione.
Il problema nasce quando un’evidenza provvisoria viene comunicata come certezza definitiva.
Remdesivir passò in pochi mesi da farmaco sperimentale a trattamento d’emergenza e infine a primo farmaco Covid approvato dalla FDA.
Nel frattempo WHO Solidarity produceva risultati decisamente più modesti sulla mortalità.
Successivamente altre analisi mostrarono che alcuni sottogruppi potevano effettivamente beneficiare del trattamento.
È precisamente così che funziona la ricerca.
Le conclusioni cambiano quando cambiano le prove.
Il problema non è ammetterlo.
Il problema sarebbe aver fatto credere al pubblico che l’incertezza non esistesse.
LE DOMANDE CHE RESTANO
A distanza di anni, il dibattito sul remdesivir dovrebbe essere sottratto sia alla santificazione sia alla demonizzazione.
Le domande legittime sono numerose.
Perché il beneficio sulla mortalità risultò così differente secondo gravità e fase della malattia?
Quanto pesarono i risultati ACTT-1 nella decisione della FDA?
Quanto pesarono inizialmente quelli di Solidarity?
La comunicazione pubblica rappresentò adeguatamente l’incertezza?
Gli ospedali utilizzarono il farmaco sempre nei pazienti con maggiore probabilità di beneficiarne?
I sistemi di rimborso produssero incentivi appropriati?
Quanto tempestivamente furono riconosciuti e comunicati gli eventi avversi?
E soprattutto:
i pazienti ricevettero davvero un’informazione sufficientemente chiara sul rapporto tra benefici conosciuti, rischi e incertezze?
Sono domande che meritano documenti, non slogan.
CONCLUSIONE
La testimonianza di Mel Gibson riporta sotto i riflettori uno dei farmaci più controversi della pandemia.
Ma proprio perché il tema è enorme, bisogna evitare di trasformare una denuncia personale in una conclusione epidemiologica.
I documenti disponibili raccontano una storia molto più interessante.
Remdesivir non si rivelò il farmaco miracoloso che molti speravano di trovare all’inizio del 2020.
Il grande trial Solidarity non dimostrò una riduzione statisticamente significativa della mortalità considerando complessivamente tutti gli ospedalizzati.
Nei pazienti già ventilati non emerse un beneficio significativo.
Nei pazienti ospedalizzati ma non ancora ventilati, invece, l’analisi finale mostrò un beneficio modesto.
FDA riconosce inoltre effetti indesiderati e la necessità di monitorare determinati parametri durante il trattamento.
Ma da tutto questo non deriva la prova che remdesivir abbia «ucciso migliaia di persone», né che le morti dei pazienti trattati possano essere automaticamente attribuite al farmaco.
La domanda più seria non è quindi se dobbiamo sostituire una propaganda con un’altra.
È un’altra:
durante la più grande emergenza sanitaria del nostro tempo, quanto chiaramente furono spiegati ai cittadini i limiti delle conoscenze disponibili, i risultati contrastanti degli studi e l’effettiva dimensione del beneficio dei trattamenti che stavano ricevendo?
Su questo terreno esistono ancora molte domande legittime.
E soprattutto esistono documenti con cui cercare le risposte.
DOCUMENTI E FONTI
FDA – FDA Approves First Treatment for COVID-19
Documento FDA sull’approvazione del remdesivir
FDA – The science of safety and effectiveness of Veklury
Valutazione FDA su sicurezza ed efficacia
World Health Organization – Solidarity Trial, risultati intermedi
WHO Solidarity Trial
New England Journal of Medicine – Interim WHO Solidarity Trial Results
Studio pubblicato sul NEJM
The Lancet / WHO Solidarity Trial Consortium – risultati finali
Risultati finali del trial Solidarity
PubMed – WHO Solidarity final results
Scheda PubMed dello studio
U.S. Government Accountability Office – Federal Contributions to Remdesivir
Rapporto GAO sui finanziamenti pubblici alla ricerca sul remdesivir
WHO – Therapeutics and COVID-19 Living Guideline
Linee guida WHO sui trattamenti Covid
BMJ – A living WHO guideline on drugs for Covid-19
Linee guida pubblicate dal BMJ
